ПРИКАЗ ФСБ РФ от 15.02.99 N 57 "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ"
ЗАЯВЛЕНИЕ
В адрес Страховщика
\r\n от ________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\n проживающего по адресу: ____
\r\n ____________________________
\r\n ____________________________
\r\n удостоверение личности _ N _
\r\n (паспорт (серия, номер)) __,
\r\n выданное ___________________
\r\n (кем и дата выдачи)
\r\n ____________________________
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n
\r\n Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в
\r\nсвязи с _________________________________________________________.
\r\n (указывается причина обращения)
\r\nРанее страховые суммы получал ____________________________________
\r\n (да, нет)
\r\nВыплату прошу произвести через ___________________________________
\r\n (указывается наименование
\r\n_________________________________________________________________.
\r\nотделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)
\r\n Подпись заявителя ____________
\r\n__ ________ ____ года
\r\n К заявлению прилагаю следующие документы:
\r\n 1. __________________________________________________________;
\r\n 2. __________________________________________________________;
\r\n 3. __________________________________________________________;
\r\n 4. __________________________________________________________.
\r\n
\r\n М.П.
\r\n Подпись _____________________ заверяю
\r\n (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование должности и подпись, инициалы и фамилия
\r\n заверяющего должностного лица)
Приложение 4
к Инструкции
(подп. "в" - "д" п. 3.2),
утвержденной Приказом ФСБ России
от 15 февраля 1999 г. N 57