| Дата приемки | | Аптека N | | |
| Отдел | |
| Цены проверил | |
| | подпись |
| Товарно - материальные ценности по количеству и качеству по |
| счету | | от | | |
| На сумму Руб. | | коп. | | |
| в том числе: |
| товар | | руб. | |
| тара | | руб. | | коп. |
| вспом. материалы | | руб. | | |
| малоц. и быстроиз. |
| предметы | | руб. | | коп. |
| Товар по счету получен полностью |
| принял | |
| подпись материально ответств. лица |