|
| Я, нижеподписавшийся (аяся) __________________________________________________________________, |
| проживающий (ая) в г. ________________ по ул. ______________________ д.____________ кв._________, |
| паспорт:серия ________________________ N ________________ выданный "____"_______________ 19___г. |
| на срок ______________, прописан по адресу ______________________ (указанному выше) обязуюсь: |
| | | |
| 1. Принятые напрокат предметы | |
| стоимостью ____________ на срок _____________ дней возвратить __________ 19___г. в полной исправности. |
| 2. За пользование полученными предметами уплатить по таксе сумму _________________ руб.__________коп. |
| 3. В случае возврата предметов в неисправности, уплатить полную стоимость ремонта этих предметов. |
| 4. За невозврат полученных предметов уплатить их розничную стоимость. |
| 5. За просрочку возврата предметов проката оплатить стоимость проката по действующему тарифу. |
| С правилами получения и пользования предметами проката ознакомлен _________________________________ |
| |
| | подпись | |
| Все вышеуказанные предметы в полной исправности принял______________ |
| | (подпись). | |
| Все перечисленные в пункте N 1 предметы на сумму, указанную в этом же пункте, выдал __________________ |
| |
| должность | подпись | |
| Уплачено в кассу за прокат _______________________________________________ руб._____________ коп. |
| Предметы, указанные в настоящем обязательстве, возвращены аптеке "____" ___________________ 19____г. |
| Время просрочки проката ________________________ уплатить ____________________ руб.__________коп. |
| Подпись пользователя | | |
| За просрочку проката получено (уплачено) по чеку (приходному ордеру) N _______________________________ |
| Сумма __________________________ руб._______________коп.____________________________________ |
| Подпись материально ответственного лица | |