| (и т.д. - количество строк по количеству счетчиков) |
| | Подписи: | |
| При возвращении из ремонта | | При сдаче в ремонт |
| Зав.аптекой __________________ | | Зав.аптекой __________________ |
| Ст. кассир ___________________ | | Ст. кассир ___________________ |
| Кассир ______________________ | | Кассир ______________________ |
| Механик _____________________ | | Механик _____________________ |
| Текст пломбы ________________ | | Текст пломбы ________________ |
| Опломбирование аппарата произвел механик ____________________________________________________ |
| " ___ " ____________ 19___ г. | | " ___ " ____________ 19___ г. |