| NN п/п | Содержание записи | Единица измерения | Количество | Норма расхода (в руб.и коп.) | Сумма |
| I. На рецептуру и ручную продажу |
| 1. | Экстемпоральная рецептура | | | | |
| | а) амбулаторная | тыс.рецептов | ___________ | ______________ | _______ |
| | б) стационарная | тыс.рецептов | ___________ | ______________ | _______ |
| 2. | Готовые лекарственные формы по рецептуре | тыс.рецептов | ___________ | ______________ | _______ |
| 3. | Ручная продажа | тыс.руб. | ___________ | ______________ | _______ |
| | | | | Итого: | _______ |
| II. На внутриаптечную заготовку и расфасовку |
| 4. | Жидкости | тыс.упак. | ___________ | ______________ | _______ |
| 5. | Сыпучие вещества | тыс.упак. | ___________ | ______________ | _______ |
| 6. | Порошки дозированные | тыс.упак. | ___________ | ______________ | _______ |
| 7. | Мази | тыс.упак. | ___________ | ______________ | _______ |
| | | | | Итого: | _______ |
| | | | | Всего: | _______ |