| N _______ | Управление (объединение) | | | N лекарства | | Аптечное управление ___________ |
| Ф.И.О.________ | Аптека N | | | | | | |
| Стоимость | | | | | | | | | Ф.И.О. больного | | | Аптека N ____________________ |
| ____ руб.___ коп. | | | 23 | 24 | 13 | | | | Цена | | | |
| Вид лекарственной | | | 11 | 12 | 1 | | | | _____ руб. _______ коп. | | Лекарство N __________________ |
| формы _________ | | 22 | 10 | | 2 | 14 | | | | | | |
| | | 21 | 9 | | 3 | 15 | | | | | | | 23 | 24 | 13 | | |
| | | 20 | 8 | | 4 | 16 | | | | | | | | 11 | 12 | 1 | | |
| | | | 7 | 6 | 5 | | | | | | | | 22 | 10 | | 2 | 14 | |
| | | | 19 | 18 | 17 | | | | | | | | 21 | 9 | | 3 | 15 | |
| | | | | | | | | | | | | | 20 | 8 | | 4 | 16 | |
| | | | | | | | | | | | | | | 7 | 6 | 5 | | |
| | | | | | | | | | | | | | | 19 | 18 | 17 | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Микстура | Капли | Порошки | | Пилюли | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Стерильное | Детское | Наружное | | Глазные | | | | | | | | | |