ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 11.01.2008) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

   Место    
    для     
фотокарточки

   (печать\r\n  военного\r\nкомиссариата,\r\n  воинской\r\n   части)\r\n \r\n                              КАРТА\r\n          МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n           ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Место жительства __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания\r\nза последние 12 месяцев __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Сведения о  непереносимости  (повышенной  чувствительности)\r\nмедикаментозных средств и других веществ _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Род   войск,   военно-учетная    специальность    (воинская\r\nдолжность) _______________________________________________________\r\n    7. Результаты исследований:\r\n 

Исследования 

Дата проведения 

Результат 

Рост/масса тела 

Общий анализ крови 

Анализ крови на вирус 
иммунодефицита человека 

Анализ крови на серологические 
реакции на сифилис 

Общий анализ мочи 

Флюорография органов 
грудной клетки 

ЭКГ-исследование 

Исследование на наркотические 
вещества 

Другие исследования 

 \r\n    8. Результаты освидетельствования:\r\n 

Врачи-специалисты 

  Предварительное    
освидетельствование  
"__" ________ 200_ г.

   Окончательное     
освидетельствование  
"__" ________ 200_ г.

1 

2 

3 

Хирург 

Терапевт 

Невропатолог 

Психиатр 

Окулист 

Оториноларинголог 

Стоматолог 

Дерматовенеролог 

Другие 
врачи-специалисты 

Диагноз (по-русски) 

Заключение о 
категории 
годности к 
военной службе 

На основании статьи  
__________ графы ____
расписания болезней  
и ТДТ (приложение к  
Положению о военно-  
врачебной экспертизе,
утвержденному 
Постановлением 
Правительства 
Российской 
Федерации 2003 г. 
N 123 _______________
_____________________
                     
Председатель ВВК ____
_____________________
  (воинское звание,  
_____________________
  подпись, инициал   
  имени, фамилия)    
                     
Секретарь            
ВВК _________________
    (подпись, инициал
     имени, фамилия) 
                     
М.П.                 

На основании статьи  
__________ графы ____
расписания болезней  
и ТДТ (приложение к  
Положению о военно-  
врачебной экспертизе,
утвержденному 
Постановлением 
Правительства 
Российской 
Федерации 2003 г. 
N 123 _______________
_____________________
                     
Председатель ВВК ____
_____________________
  (воинское звание,  
_____________________
  подпись, инициал   
  имени, фамилия)    
                     
Секретарь            
ВВК _________________
    (подпись, инициал
     имени, фамилия) 
                     
М.П.                 

 \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Инструкции (пп. 94, 97,
105, 113, 114, 116)