ПРИКАЗ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ"

Приложение 6. АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

_____________________\r\n (наименование ВВК)\r\n \r\n АКТ\r\n МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___\r\n (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),\r\n член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Число, месяц и год рождения ___________________________________\r\n3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________\r\n6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах\r\nфедеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______\r\n7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________\r\n8. Когда и где лечился ___________________________________________\r\n9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________\r\n (да, нет)\r\nпо _______, по какому заболеванию ________________________________\r\n10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)\r\nФСБ России ______, в каком году _________, где ___________________\r\n11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________\r\n (годным,\r\n не годным)\r\n12. Домашний адрес и телефон _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для\r\nвоеннообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские\r\nдокументы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю\r\nсвоей подписью.\r\n \r\n__ ___________ 200_ г. _____________________\r\n (подпись)\r\n \r\n Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________\r\n \r\n \r\n \r\n Документ, удостоверяющий личность _________\r\n Отметка о категории годности к военной службе,\r\n участии в боевых действиях, ранениях из\r\n военного билета, приписного удостоверения\r\n ______________________________________________\r\n \r\n Медицинская часть акта\r\n \r\n Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Анамнез\r\n1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Наследственность ______________________________________________\r\n (отягощена, не отягощена)\r\n3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких\r\nобстоятельствах) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских\r\nдокументов о начале и течении основных заболеваний с указанием\r\nмедицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n \r\n Данные антропометрии\r\n \r\n Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________\r\n Окружность груди: в покое ____, вдох ____, выдох _____\r\n Динамометрия становая: ___; ручная - правая кисть ___, левая\r\n кисть ___\r\n1. Данные хирургического исследования\r\n Покровы тела _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Костно-мышечная система ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Периферические сосуды ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Мочеполовая система __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Анус и прямая кишка __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n Дата и подпись хирурга _______________________________________\r\n \r\n2. Данные дермато-венерологического исследования _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Диагноз ______________________________________________________\r\n Заключение ___________________________________________________\r\n Дата и подпись дерматовенеролога _____________________________\r\n \r\n3. Данные гинекологического исследования _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n Дата и подпись гинеколога ____________________________________\r\n \r\n4. Данные исследования внутренних органов:\r\n Питание __________________ Телосложение ______________________\r\n Кожные покровы _______________________________________________\r\n Видимые слизистые оболочки ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Периферические лимфатические узлы ____________________________\r\n Эндокринная система __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Сердце: границы ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nтоны _____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n

`Функциональная проба`	`В покое`	`После физич. нагрузки - 15 приседаний`	`Через 2 мин. после физич. нагрузки`

\r\n Пульс ________________________________________________________\r\n (частота в минуту, характер)\r\n АД ___________________________________________________________\r\n Органы дыхания _______________________________________________\r\n (указать число дыханий в минуту,\r\n характер дыхания)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Органы пищеварения ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Печень _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Селезенка ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Почки ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение: __________________________________________________\r\n Дата и подпись терапевта _____________________________________\r\n \r\n5. Данные исследования нервной системы:\r\n Черепно-мозговые нервы _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Двигательная сфера ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Рефлексы _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Чувствительность _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Вегетативная нервная система _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Диагноз ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата и подпись невролога _____________________________________\r\n \r\n6. Данные исследования органа зрения:\r\n Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ___________\r\n

	`правый глаз`	`левый глаз`
`Острота зрения без коррекции`	`...........`	`..........`
`Острота зрения с коррекцией`	`...........`	`..........`
`Рефракция скиаскопическая`	`...........`	`..........`
`Бинокулярное зрение`	`...........`	`..........`
`Ближайшая точка ясного зрения`	`...........`	`..........`
`Двигательный аппарат`	`...........`	`..........`
`Слезные пути`	`...........`	`..........`
`Веки и конъюктивы`	`...........`	`..........`
`Положение и подвижность глазных яблок`	`...........`	`..........`
`Зрачки и их реакции`	`...........`	`..........`
`Оптические среды (передние отрезки глаз и глубокие среды)`	`...........`	`..........`
`Глазное дно`	`...........`	`..........`

\r\n Поля зрения ________________ Ночное зрение ___________________\r\n Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n Дата и подпись офтальмолога __________________________________\r\n \r\n7. Данные исследования ЛОР-органов:\r\n Дефекты речи: ________________________________________________\r\n Нос и придаточные пазухи _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nносовое дыхание: справа ____, слева ____ Обоняние: _______________\r\n Глотка _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Уши __________________________________________________________\r\nсостояние барабанных перепонок ___________________________________\r\nострота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______\r\nбарофункция уха: справа ________________, слева __________________\r\n Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n Дата и подпись оториноларинголога ____________________________\r\n \r\n8. Данные исследования челюстей и полости рта:\r\n Прикус _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Слизистые полости рта ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Десны ________________________________________________________

`Зубная формула`
	`8 7 6 5 4 3 2 1`	`1 2 3 4 5 6 7 8`

\r\n Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата и подпись стоматолога ___________________________________\r\n \r\n9. Исследование психики __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Диагноз: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение: __________________________________________________\r\n Дата и подпись психиатра _____________________________________\r\n \r\n10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь,\r\nмоча и др.) и функциональных исследований:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК\r\n о причинной связи увечья (ранения, травмы,\r\n контузии), заболевания\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНа основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ\r\n(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____\r\nот __ _________ 200_ г. N ___)\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПримечание: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель ВВК _________________________________________________\r\n \r\n Члены комиссии:\r\nМ.П. ________________________________\r\n ________________________________\r\n ________________________________\r\n ________________________________\r\n ________________________________\r\n \r\n__ ____________ 200_ г.\r\n \r\n \r\n

ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к Инструкции
(п. п. 83, 90, 95,
97, 105, 109, 117, 122, 127,
129, 134, 139, 140, 142,
147, 167)