ПРИКАЗ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ"

Приложение 10. СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

Наименование учреждения\r\n    (подразделения)\r\n \r\n                    СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______\r\n \r\n__________ 20__ г. военно-врачебная комиссия _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                  (указать наименование комиссии)\r\nпо направлению ___________________________________________________\r\n                     (указать должностное лицо, шифр, дату,\r\n                                   N документа)\r\nосвидетельствовала\r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Год рождения ______________ 3. Воинское звание ________________\r\n4. Номер войсковой части ____________\r\n5. На военной службе с __________ г., в органах федеральной службы\r\nс _________ г.\r\n6. Место постоянного жительства __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)\r\n__________________________________________________________________\r\n             (для военкоматов указать район и область)\r\n8. Образование ___________________ Профессия _____________________\r\n9. Рост _____ см, вес тела _____ кг, окружность груди _____ см.\r\n10. Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Краткий анамнез\r\n__________________________________________________________________\r\n       (указать, при каких обстоятельствах и когда получены\r\n__________________________________________________________________\r\n        увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;\r\n                          наличие или\r\n__________________________________________________________________\r\n            отсутствие документов об обстоятельствах\r\n                        получения увечья,\r\n__________________________________________________________________\r\n          течение заболевания, применявшиеся лечебные\r\n                        мероприятия и их\r\n__________________________________________________________________\r\n          эффективность, влияние болезни на исполнение\r\n                      обязанностей военной\r\n__________________________________________________________________\r\n                  службы, результаты предыдущего\r\n                 медицинского освидетельствования,\r\n__________________________________________________________________\r\n                цель настоящего освидетельствования)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Примечание. Номер и дата  свидетельства   о   болезни   должны\r\nсоответствовать номеру акта медицинского   освидетельствования   и\r\nдате завершения освидетельствования, указанной в акте.\r\n \r\n12. Нахождение на лечении, исследовании\r\n__________________________________________________________________\r\n      (указать лечебные учреждения, время пребывания в них)\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Данные объективного исследования _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Результаты    специальных     исследований      (лабораторных,\r\nрентгенологических, инструментальных и др.) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,\r\n(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:\r\nна основании статьи ____ графы ____ Расписания  болезней   и   ТДТ\r\n(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ  России   от\r\n__ ___________ 200_ г. N ____)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПримечание _______________________________________________________\r\n17. Следовать пешком может ___________ (да, нет - указать).\r\n18. В сопровождении нуждается ________ (да, нет - указать).\r\n \r\n    Председатель ВВК _____________________________________________\r\n                              (воинское звание, подпись,\r\n                                  фамилия, инициалы)\r\n    Секретарь ____________________________________________________\r\n                  (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)\r\n      М.П.\r\nПочтовый адрес комиссии __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:\r\n \r\n \r\n 

ПРИЛОЖЕНИЕ 11
к Инструкции
(п. п. 134, 143, 145,
167, 168)