ПРИКАЗ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ"

Приложение 11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ

       ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ N\r\n \r\n__________________________________________ от ____________________\r\n(наименование военно-врачебной комиссии)\r\n__________________________________________________________________\r\n      (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)\r\n \r\nДиагноз ВВК ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПричинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания\r\n__________________________________________________________________\r\nОснование: Протокол N ________ от ______________________ 200_ года\r\nВоенная служба ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n      (перечень документов, подтверждающих причинную связь)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель ВВК ________________________              ___________\r\n                 (инициал имени, фамилия)               (подпись)\r\nСекретарь ВВК    ________________________              ___________\r\n                 (инициал имени, фамилия)               (подпись)\r\n \r\n__ __________ 20__ г.\r\n