ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
ФОРМА N 025-12/У ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
N медицинской карты ____________ Дата | | | | | | |
2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
4. Пациент: код <1> | | | | | | | | | | | ф.и.о. | |
5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен. | 6. Дата рождения | | | | | | | | | | |
7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>: |
8. Адрес регистрации по месту жительства <4>: |
| | | | | | | | | | | | | 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел |
10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий, | |
| | | | | |
4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код | | | | 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства | |
| |
| | | |
| |
| |
12. Специалист: код | | | | | | | | | | | ф.и.о. |
13. Специалист: код <2> | | | | | | | | | | | ф.и.о. |
14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое |
14 Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. |
16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое |
17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, |
5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, |
10 - санаторно-курортная карта |
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
См. на обороте
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
18. Диагноз код МКБ | | | | | | |
19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
20. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) |
21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению |
22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие |
не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; |
13 - полученная в результате террористических действий |
23. Диагноз код | | | | | | |
24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
25. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) |
26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению |
27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз |
Код МКБ - 10 | | | | | | |
Дата регистрации изменяемого диагноза: | | | | | | | |
28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; |
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; |
5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение, |
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) | | | |
30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________; |
30.3 ___________________________; 30.4 __________________________. |
Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255