ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"



ФОРМА N 025-12/У ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА


N медицинской карты ____________ Дата
1. Код категории льготы
2. Номер страхового полиса ОМС
3. СНИЛС
4. Пациент: код <1> ф.и.о.
5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен. 6. Дата рождения
7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>:
8. Адрес регистрации по месту жительства <4>:
9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел
10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,
4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства
12. Специалист: код ф.и.о.
13. Специалист: код <2> ф.и.о.
14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
14 Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив.
16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию,
5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки,
10 - санаторно-курортная карта

<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.

<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.

<3> При оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.

<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).

<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.

См. на обороте

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

18. Диагноз код МКБ
19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>:
20. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению
22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие
не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;
13 - полученная в результате террористических действий
23. Диагноз код
24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>:
25. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению
27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
Код МКБ - 10
Дата регистрации изменяемого диагноза:
28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности;
5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки:
30.1 ___________________________;
30.2 __________________________;
30.3 ___________________________;
30.4 __________________________.

Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255