ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"



ФОРМА N 30/У-04 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ


Фамилия врача ________________________ Код или N медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) _______________
Должность ___________________________ 1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________________ 2. Диагноз установлен впервые в жизни _____________________________________
(дата)
3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________________ 4. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
Причина снятия _______________________ 5. Заболевание выявлено:
5.1. при обращении за лечением
5.2. при профосмотре
6. Код льготы
7. Фамилия, имя, отчество
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение)
12. Профессия (должность)
13. Контроль посещений
Даты явок
Назначено явиться
Явился
Даты явок
Назначено явиться
Явился

Для типографии!
При изготовлении документа формат А5

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

N п/п Дата начала Дата окончания Мероприятия
Подпись врача

Приложение 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255