ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
ФОРМА N 057/У-04 НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ
| 3. Фамилия, имя, отчество | |
| 4. Дата рождения | |
| 5. Адрес постоянного места жительства | |
| 6. Место работы, должность |
| 8. Обоснование направления | |||||
| Должность медицинского работника, направившего больного | |||||
| Ф.И.О. | подпись | ||||
| Заведующий отделением | |||||
| Ф.И.О. | подпись | ||||
| "__" ___________ ____ г. | |||||
| МП | |||||
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
Приложение 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255