ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
ФОРМА N 057/У-04 НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ
3. Фамилия, имя, отчество | |
4. Дата рождения | |
5. Адрес постоянного места жительства | |
6. Место работы, должность |
8. Обоснование направления | |||||
Должность медицинского работника, направившего больного | |||||
Ф.И.О. | подпись | ||||
Заведующий отделением | |||||
Ф.И.О. | подпись | ||||
"__" ___________ ____ г. | |||||
МП |
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
Приложение 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255