ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
ФОРМА N 030-П/У ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача | |
Должность | |
N участка | |
N п/п | Сведения участкового врача (ВОП) |
Ф.И.О. пациента | Дата рождения | Номер страхового полиса ОМС | СНИЛС | Код категории льготы | Наименование заболевания | Код по МКБ10 | Дата постановки на учет | Дата снятия, причина | Число посещений |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
См. на обороте
Продолжение
N п/п | Сведения ОМК |
Лекарственное обеспечение | Стоимость лекарственного обеспечения | Санаторно-курортное и восстановительное лечение |
выписано | фактически получено (наименование ЛС, дозировка) | Выдано: | Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт |
наименование ЛС, дозировка | N и серия рецепта | справок на санаторно-курортное лечение | из них на амбулаторно-курортное лечение | санаторно-курортных карт |
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Участковый врач (ВОП) | | | | Заведующий ОМК | | | |
| Ф.И.О. | | подпись | | Ф.И.О. | | подпись |
Дата "__" __________ 200_ года
Приложение 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255