ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

ФОРМА N 030-Р/У СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

за период с _________ по __________

Заполняется специалистом ОМК							Заполняется на основании сведения аптечного учреждения <*>
N п/п	Дата выписки	Код (Ф.И.О.) врача	Ф.И.О. пациента	Серия и номер страхового полиса ОМС	СНИЛС	Серия и номер выписанного рецепта	Дата отпуска	Наименование отпущенного ЛС (код)	Стоимость упаковки	Отпущено упаковок	Общая стоимость 1 отпуска
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12



								ИТОГО

<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.

Итого на общую сумму
	(прописью)
Специалист ОМК
	(Ф.И.О.)	(подпись)
Работник аптечного учреждения
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Приложение 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255