ПРИКАЗ ФФОМС от 21.02.2005 N 16 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"
Форма РЛ-1 РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
| | | коды |
| | форма РЛ-1 | по ОКУД | |
| | на ______ 200__ года | Дата | |
| Учреждение-отправитель | | по ОКПО | |
| | (наименование аптечного учреждения) | | |
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| Организационно-правовая форма/форма собственности | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Учреждение-получатель | | по ОКПО | |
| | (наименование фармацевтической организации) | | |
| Периодичность: ежемесячная | | по ОКУД | |
| Единица измерения (руб.) | | по ОКЕИ | |
| N п/п | Торговое наименование лекарственного средства | Численность граждан, получивших лекарственные средства (человек) | Кол-во рецептов (штук) | Количество отпущенных лекарственных средств упаковок/штук | Предельная цена возмещения за отпущенные лекарственные средства (упаковку/штуку) | Сумма за отпущенные лекарственные средства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | Итоговая сумма по странице | | | | | |
| | Итого по реестру | | | | | |
| Руководитель аптечного учреждения | | | |
| | | | (Ф.И.О.) |
| М.П. | | | |
| Главный бухгалтер | | | |
| | | | (Ф.И.О.) |
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 21.02.2005 N 16