| | Штрих-код | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | Приложение Утверждено Приказом Минфина РФ от 1 ноября 2004 г. N 96н |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 52016011 | | | КПП | | | | | | | | | | Стр. | 0 | 0 | 1 | | |
| | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 2 | 0 | 1 | 6 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ | | | | | | | | | | | | |
| | | | | ПО ЕДИНОМУ НАЛОГУ НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки) Налоговый период - квартал, указывается - 3 | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Вид документа | | / | | | Налоговый период | | | N квартала | | | Отчетный год | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Представляется в | | код | | | | | | | | |
| | | | | | (наименование налогового органа) | | | | | | | | |
| | По месту осуществления деятельности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | российской организации | | индивидуального предпринимателя | | | | | | |
| | По месту осуществления деятельности иностранной организации через: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | отделение иностранной организации | | | | | | | | |
| | | (нужное отметить знаком V) | | | | |
| | | | | | | |
| | | (полное наименование организации / Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя) | | | | |
| | | | | | | |
| | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | для организации | | | | | | | | | | | | | |
| | Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) для индивидуального предпринимателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | Данная декларация составлена на | | | | страницах | с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю: | | | Заполняется работником налогового органа | |
| | | | |
| | Для организации | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Руководитель: | | | Сведения о представлении налоговой декларации | |
| | | Фамилия, имя, отчество (полностью) | | Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Подпись | | Дата | | | | | | | | | | | | лично | | по почте | | | уполномоченным представителем | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | на страницах | | | | | | | | | | | | | | |
| | Главный бухгалтер: | | | | |
| | | Фамилия, имя, отчество (полностью) | | с приложением подтверждающих документов на | | | | листах | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Подпись | | Дата | | | | | | | | | | | | Дата представления декларации | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | М.П. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Для индивидуального предпринимателя | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | | | |
| | Подпись | | Дата | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Фамилия, И.О. | | | Подпись | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |