| | Штрих-код | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 52016035 | | | КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 2 | 0 | 1 | 6 | |
| | | | | | | | | Раздел | 00001 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Раздел 1. Сумма единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, подлежащая уплате в бюджет | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Показатели | Код строки | Значение показателей | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код бюджетной классификации | 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код по ОКАТО | 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма единого налога, подлежащая уплате в бюджет за налоговый период (руб.) | 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |
| Руководитель организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпись | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Главный бухгалтер | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпись | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Индивидуальный предприниматель | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпись | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |