| | Штрих-код | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | ИНН | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 52016042 | | | КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 2 | 0 | 1 | 6 | |
| | | | | | | Раздел | 00002 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Раздел 2. Расчет единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Порядковый номер раздела 2 (код строки 010) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Код вида предпринимательской деятельности (код строки 020) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Адрес места осуществления предпринимательской деятельности (код строки 030) | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | | Код | | | | | | |
| Район | | |
| Город | | |
| Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| Улица (проспект, переулок и т.д.) | | |
| Номер дома (владения) | | |
| Номер корпуса (строения) | | |
| Номер квартиры (офиса) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование показателей | Код строки | Значение показателей | |
| 1 | 2 | 3 | |
| Базовая доходность на единицу физического показателя в месяц (руб.) | 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Физический показатель за | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | месяц | 050 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | месяц | 060 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | месяц | 070 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Корректирующий коэффициент К1 | 080 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Корректирующий коэффициент К2 | 090 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Корректирующий коэффициент К3 | 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Налоговая база всего (руб.) (сумма значений кодов строк 120 - 140) в том числе за | 110 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |