ПРИКАЗ ФФОМС от 03.03.2005 N 21 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"
Форма ТФЛ-1 ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
| | | коды |
| | ТФЛ-1 | по ОКУД | |
| | за __________ 200__ года | Дата | |
| Учреждение (Территориальный фонд ОМС) | | по ОКПО | |
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| Организационно-правовая форма/форма собственности | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Периодичность: ежемесячная | | по ОКУД | |
| Единица измерения (руб.) | | по ОКЕИ | |
| Наименование показателей | Остаток неиспользованных денежных средств на начало отчетного периода | Численность граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в отчетном периоде (человек) | Сумма поступивших денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами | Численность граждан, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами (человек) | Сумма средств, направленных на возмещение расходов по счетам за бесплатно отпущенные лекарственные средства для отдельных категорий граждан | Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами | | | | | | |
| Руководитель | | (подпись) |
| М.П. |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |
| | | |
| "__" ____________________ 200_ г. | |
| (дата составления) | | |
| | | |
| (Фамилия и N телефона исполнителя) | | |
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 03.03.2005 N 21