| Номер п/п | Наименование показателя | доллар США | евро | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... |
| | Код валюты | 840 | 978 | | |
| 1 | Остаток наличной иностранной валюты и чеков в иностранной валюте на начало месяца | | | | |
| 1.1 | в том числе остаток наличной иностранной валюты | | | | |
| 2 | Поступило наличной иностранной валюты, всего в том числе: | | | | |
| 2.1 | ввезено банком в Российскую Федерацию | | | | |
| 2.2 | куплено у банков-резидентов | | | | |
| 2.3 | поступило по межфилиальному обороту | | | | |
| 2.4 | куплено у физических лиц-нерезидентов и принято по конверсии | | | | |
| 2.5 | куплено у физических лиц-резидентов и принято по конверсии | | | | |
| 2.6 | принято от физических лиц-нерезидентов для зачисления на счета | | | | |
| 2.7 | принято от физических лиц-резидентов для зачисления на счета | | | | |
| 2.8 | принято от физических лиц-нерезидентов для переводов без открытия счета | | | | |
| 2.9 | принято от физических лиц-резидентов для переводов без открытия счета | | | | |
| 2.10 | прочие поступления наличной иностранной валюты | | | | |
| 3 | Поступило чеков в иностранной валюте, всего в том числе: | | | | |
| 3.1 | куплено у физических лиц-нерезидентов (оплачено физическим лицам-нерезидентам) | | | | |
| 3.2 | куплено у физических лиц-резидентов (оплачено физическим лицам-резидентам) | | | | |
| 3.3 | прочие поступления чеков | | | | |
| 4 | Израсходовано наличной иностранной валюты, всего в том числе: | | | | |
| 4.1 | вывезено банком из Российской Федерации | | | | |
| 4.2 | продано банкам-резидентам | | | | |
| 4.3 | израсходовано по межфилиальному обороту | | | | |
| 4.4 | продано физическим лицам-нерезидентам и выдано по конверсии | | | | |
| 4.5 | продано физическим лицам-резидентам и выдано по конверсии | | | | |
| 4.6 | выдано физическим лицам — нерезидентам со счетов | | | | |
| 4.7 | выдано физическим лицам — резидентам со счетов | | | | |
| 4.8 | выдано физическим лицам-нерезидентам переводов без открытия счета | | | | |
| 4.9 | выдано физическим лицам-резидентам переводов без открытия счета | | | | |
| 4.10 | прочие расходования наличной иностранной валюты | | | | |
| 5 | Израсходовано чеков в иностранной валюте, всего в том числе | | | | |
| 5.1 | продано физическим лицам-нерезидентам | | | | |
| 5.2 | продано физическим лицам-резидентам | | | | |
| 5.3 | прочие расходования чеков | | | | |
| 6 | Остаток наличной иностранной валюты и чеков в иностранной валюте на конец месяца | | | | |
| 6.1 | в том числе остаток наличной иностранной валюты | | | | |