| Номер п/п | Наименование показателя | Сумма |
| 1 | 2 | 3 |
| I. | Источники собственных средств | |
| 1 | Средства акционеров (участников) | |
| 2 | Эмиссионный доход | |
| 3 | Фонды | |
| 4 | Прибыль (убытки) прошлых лет | |
| 5 | Переоценка основных средств | |
| 6 | Прибыль к распределению (убыток) за отчетный период | |
| 7 | Доля малых акционеров (участников) | |
| 8 | Всего по разделу I | |
| II. | Статьи, увеличивающие источники собственных средств | |
| 9 | Отрицательная деловая репутация | |
| 10 | Субординированные кредиты, полученные головной кредитной организацией и (или) участниками группы от юридических лиц, не входящих в группу (по остаточной стоимости) | |
| 11 | Резервы на возможные потери | |
| 12 | Всего по разделу II | |
| III. | Статьи, уменьшающие источники собственных средств | |
| 13 | Незарегистрированный уставный капитал головной кредитной организации, созданной в форме общества с ограниченной ответственностью | |
| 14 | Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников) | |
| 15 | Положительная деловая репутация | |
| 16 | Расходы будущих периодов и предстоящие выплаты, влияющие на собственные средства | |
| 17 | Величина недосозданных резервов на возможные потери | |
| 18 | Просроченная дебиторская задолженность длительностью свыше 30 дней | |
| 19 | Вложения в акции (доли) дочерних и зависимых организаций, отчетные данные которых не включены в консолидированную отчетность | |
| 20 | Субординированные кредиты, предоставленные головной кредитной организацией и (или) участниками группы юридическим лицам, не входящим в группу | |
| 21 | Всего по разделу III | |
| IV. | Всего собственных средств | |