ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 19.07.96 N 291 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ САНАТОРНО - КУРОРТНОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ"
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ И УГРОЖАЕМЫХ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания для направления детей и подростков, больных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом, на лечение в санатории федерального и местного подчинения отражают современные требования к туберкулезным санаториям и разработаны с учетом новой группировки контингентов, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерными учреждениями. Впервые они составлены для больных всеми локализациями туберкулеза, что имеет важное значение для практического здравоохранения.
Методические указания предназначены для врачей фтизиопедиатров противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц и санаториев.
Методические указания составили научные сотрудники:
Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ:
доктор мед. наук Аксенова В.А.,
доктор мед. наук, профессор Лебедева Л.В.,
доктор мед. наук, профессор Мочалова Т.П.,
канд. мед. наук Выренкова Т.Е.,
канд. мед. наук Бекасова В.С.
Центрального НИИ туберкулеза РАМН:
засл. деят., науки, доктор мед. наук,
профессор Митинская Л.А.,
канд. мед. наук Елуфимова В.Ф.
С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ
доктор мед. наук, профессор Коваленко К.Н.
ВведениеСанаторный этап занимает важное место в комплексной терапии детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. В современных условиях санатории должны обеспечить эффективное лечение больных с локальными формами туберкулеза до наступления клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений, а лицам из групп риска - провести общеукрепляющее лечение и химиопрофилактику на фоне санаторных факторов для предупреждения заболевания их туберкулезом. Пребывание в санаториях детей из очагов туберкулезной инфекции приобретает особое значение при защите их от суперинфекции, когда невозможно изолировать ребенка от больного туберкулезом в семье и для детей из "контактов" с низким материальным и неблагополучным социальным уровнем.
Детские санатории имеются в большинстве территорий России, в них направляются больные туберкулезом после стационарного лечения и в основном контингенты из групп риска.
Для лечения детей и подростков с осложненными формами туберкулеза, а также при наличии сопутствующих заболеваний функционируют три санатория федерального подчинения. Два из них профилированы для больных туберкулезом органов дыхания. Санаторий "Пионер" расположен на Черноморском побережье Кавказа (г. Сочи, ст. Лазаревская), принимает на лечение детей в возрасте 7 - 14 лет, учащихся 1 - 8 классов. Санаторий "Пушкинский" (Ленинградская область, г. Пушкино) организован для детей и подростков в возрасте 11 - 17 лет, учащихся 5 - 11 классов.
Лечение детей и подростков, больных внелегочными формами туберкулеза, проводится в федеральном санатории "Кирицы" (Рязанская область, пос. Кирицы), где получают лечение больные в возрасте 2 - 17 лет с организацией обучения в 1 - 11 классах.
Оснащенность санаториев необходимым медицинским оборудованием, высокая профессиональная подготовка врачей способны обеспечить обслуживание детей и подростков в санаториях на достаточно высоком уровне.
Наряду с общепринятыми методами обследования больных в ряде санаториев внедрены наиболее информативные иммунологические тесты для определения состояния общего иммунитета и степени специфического антителообразования, т.е. для оценки защитных сил организма ребенка и подростка. Комплексное обследование больных в санаторных условиях позволяет проводить дифференциальную диагностику туберкулеза, констатировать клиническое излечение, что является критерием при переводе в III группу учета, а также устанавливать дифференцированные сроки санаторного лечения, обоснованно проводить курсы химиотерапии туберкулеза, химиопрофилактики и дополнять их неспецифической и стимулирующей терапией.
В санаторной практике детей и подростков, больных туберкулезом, широко используются средства патогенетического лечения, витаминотерапия, фитотерапия, разные виды климатолечения, элементы активного двигательного режима, а в терапии внелегочных локализаций туберкулеза - методы хирургического лечения, что позволяет ускорить достижение медицинской реабилитации с минимальными остаточными изменениями.
Все санатории федерального подчинения имеют возможность консультировать больных со специалистами Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ, С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ и при необходимости переводить больных в клиники этих учреждений, что имеет важное значение для практического здравоохранения.
1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПОДЧИНЕНИЯ. КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В САНАТОРИИ "ПИОНЕР" И "ПУШКИНСКИЙ"| Клинические формы и фаза туберкулеза, группы учета | Задачи санаторного лечения | Сроки и показатели эффективности лечения |
| Все формы туберкулеза органов дыхания, в том числе при наличии осложнений, включая остаточные полости без бактериовыделения и при замедленном рассасывании инфильтративных изменений (I группа учета) | Противотуберкулезное лечение в комплексе с патогенетическими средствами, климатотерапией и физическими методами закаливания. Подготовка к оперативному вмешательству - при показаниях | 6 - 10 мес. Минимальные остаточные изменения, восстановление функции дыхания, ликвидация признаков активности туберкулеза |
| Туберкулез органов дыхания в фазе рассасывания и уплотнения, в т.ч. с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, врожденной патологией бронхов (I - II группы учета) | Лечение туберкулеза и сопутствующих заболеваний на фоне использования санаторно - курортных факторов в целях улучшения функции внешнего дыхания, общего и специфического иммунитета | 4 - 6 мес. Ликвидация признаков активности туберкулеза, достижение излечения и фазы ремиссии при сопутствующих заболеваниях |
| Состояние после хирургических вмешательств по поводу туберкулеза органов дыхания не ранее 2 - 4 мес. после операции (I группа учета) | Продолжение лечения противотуберкулезными препаратами, иммунокорректорами в сочетании с лечебной физкультурой в санаторных условиях | Не менее 6 мес. Достижение клинического излечения |
| Туберкулезная интоксикация, впервые диагностированная (I группа учета) | Лечение противотуберкулезными препаратами с применением закаливающих процедур, терапия сопутствующих интеркуррентных заболеваний | 3 - 6 мес. Полная функциональная реабилитация |
| Состояние после хирургических вмешательств на органах дыхания по поводу туберкулеза, в том числе с остаточными изменениями в плевре, при сочетании с хроническими неспецифическими поражениями легких (II - III группы учета) | Общие оздоровительные мероприятия, по показаниям - противорецидивный курс противотуберкулезной терапии. Лечение неспецифических заболеваний органов дыхания с использованием санаторных факторов | 3 - 4 мес. Предупреждение реактивации туберкулеза. Функциональная реабилитация |
| Клинически излеченный туберкулез органов дыхания при наличии неспецифических заболеваний легких (III группа учета) | Оздоровительные мероприятия с использованием санаторных факторов. Лечение неспецифических поражений легких | 3 - 4 мес. Предупреждение реактивации туберкулеза. Функциональная реабилитация |
| Период первичного инфицирования туберкулезом (вираж реакции на введение туберкулина) и гиперчувствительность к туберкулину, сочетающиеся с частыми интеркуррентными заболеваниями и хроническими неспецифическими поражениями органов дыхания (VI А, Б, В - группы учета) | Химиопрофилактика туберкулеза. Лечение сопутствующих заболеваний на фоне санаторных факторов. Уточнение активности туберкулезной инфекции. Дифференциальная диагностика поражений органов дыхания | 3 - 4 мес. Функциональная реабилитация |
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В САНАТОРИЙ "КИРИЦЫ"
| Клинические формы и фаза туберкулеза, группы учета | Задачи санаторного лечения | Сроки и показатели эффективности лечения |
| Спондилит, все формы, в т.ч. распространенные и осложненные со свищами и спинно - мозговыми расстройствами. Все формы артрита, остита (V "А" группа учета) | Комплексное лечение противотуберкулезными и неспецифическими препаратами, сочетающееся с хирургическими методами и ортопедической помощью. Последующая восстановительная терапия с использованием санаторных факторов, физиотерапии, лечебной гимнастики. Профилактика осложнений и рецидивов. При необходимости - перевод в Санкт - Петербургский НИИ фтизиопульмонолгии МЗМП РФ | 1 - 2 года Полное или частичное восстановление функции пораженного органа |
| Состояние после хирургического лечения в больницах по поводу костно - суставного туберкулеза (V "А" группа учета) | Продолжение специфической и реабилитационной терапии, частичное или полное восстановление функции пораженного органа | 10 - 12 мес. Отсутствие обострений и рецидивов |
| Затихающий туберкулез костей и суставов после перенесенных заболеваний или сочетающийся с метатуберкулезными заболеваниями опорно - двигательного аппарата (V "Б" группа учета) | Определение активности туберкулезного процесса. Направленная неспецифическая терапия, противорецидивные курсы приема противотуберкулезных препаратов. Закаливающие процедуры (воздушные ванны, влажные обтирания в окружении соснового парка) | 8 - 12 мес. Достижение клинического излечения. Отсутствие рецидивов |
| Инфицированные туберкулезом дети и подростки с остеохондропатией, болезнью Пертеса, Шойерман - Мау, Шлятера, Шинца и др. (V "А" или "О" группы учета) | Проведение курса химиопрофилактики туберкулеза, дифференциальная диагностика поражений костей и суставов. Ортопедические и этиотропные методы лечения. Повышение общей сопротивляемости больных | 10 - 12 мес. Восстановление функции пораженных органов |
| Все больные с подозрением на туберкулезно - аллергические или метастатические формы заболевания глаз (кератиты, склериты, керато - склериты, иридоциклиты, хориодиты, хориоретиниты и т.д.)(V "А" или "О" группы учета) | Клинико - рентгенологическое обследование больных; проведение туберкулинодиагностики и пробного специфического лечения | 2 - 4 мес. - для диагностики, до 6 мес. - для лечения специфического процесса в глазу |
| Все впервые выявленные больные с метастатическим туберкулезом глаз (передние и задние увеиты) (V "А" группа учета) | Основной курс противотуберкулезной терапии; местное введение противотуберкулезных и симптоматических препаратов путем инстилляций, электрофореза, подконъюнктивальных, парабульбарных и ретробульбарных инъекций. Активная десенсибилизирующая, стимулирующая, сосудорасширяющая и витаминотерапия | 8 - 12 мес. Достижение фазы затихания специфического процесса в глазу. Восстановление (частичное или полное) зрительных функций |
| Больные с хроническими рецидивирующими формами метастатического туберкулеза глаз (передние и задние увеиты) (V "А" или "Б" группы учета) | Проведение на фоне специфической терапии патогенетического, симптоматического и рассасывающего лечения общего и местного | 6 - 8 мес. Ликвидация рецидивов заболевания, достижение стойкой фазы затихания процесса в глазу |
| Посттуберкулезные изменения после метастатических и туберкулезно - аллергических форм глазного туберкулеза (кератиты, склериты, кератосклериты, иридоциклиты, передние увеиты, хориодиты, хориоретиниты и т.д.) (V "Б" и "В" группы учета) | Проведение курсов противорецидивного специфического лечения на фоне общеукрепляющей и витаминотерапии с использованием климатотерапии | 3 - 4 мес. Профилактика обострений, повышение зрительных функций, клиническое излечение |
| Туберкулезно - аллергические формы поражения глаз (кератоконъюктивиты, эписклериты, керато - склериты, кератоириты и др.) (V "Б" и "В" группы учета). | Комплексное общеукрепляющее лечение, активная десенсибилизирующая терапия, местная рассасывающая терапия. Климатотерапия | 2 - 4 мес. Устранение последствий перенесенного токсико - аллергического специфического поражения глаз |
| Все впервые выявленные формы туберкулеза мочеполовой системы (V "А" группа учета) | Клинико - рентгенологическое, инструментальное, микробиологическое обследование больных в целях верификации диагноза и определения активности туберкулеза. Комплексная терапия с использованием химиопрепаратов, средств патогенетического воздействия на фоне санаторных факторов | 3 - 4 мес. - для диагностики, до 8 - 10 мес. - для лечения до затихания процесса |
| Посттуберкулезные (остаточные) изменения со стороны органов мочевой системы и гениталий (V "В" группа учета) | Химиотерапия туберкулеза и сопутствующих заболеваний, включая средства и методы патогенетического воздействия, в т.ч. климатолечение, физиотерапию и лечебную гимнастику. Уточнение активности туберкулеза | 3 - 4 мес. - для диагностики процесса, до 6 мес. - для лечения до восстановления функции почек |
| Состояние после хирургических вмешательств на органах мочевой системы по поводу туберкулеза (V "А" и "Б" группы учета) | Оценка функционального состояния оставшегося органа. Химиотерапия туберкулеза в зависимости от исходов операции и проведенного ранее лечения | 3 - 4 мес. Профилактика обострений, восстановление функций почек (почки), Клиническое излечение |
| Заболевания органов мочевой системы с подозрением на туберкулез, пиелонефриты неясной этиологии у инфицированных туберкулезом детей и подростков (группа риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом - "О" группа учета) | Дифференциальная диагностика поражений, химиопрофилактика туберкулеза, лечение неспецифических поражений мочеполовой системы. Пробная противотуберкулезная терапия (тест - терапия) | 3 - 4 мес. для диагностики, до 6 - 8 мес. - для комплексного лечения |
| Впервые выявленный туберкулез периферических лимфатических узлов, включая свищевые формы (V "А" группа учета) | Продолжение и завершение основного курса химиотерапии, начатой в стационарных условиях. Бактериологическая и гистологическая диагностика. По показаниям - биопсия узлов | 8 - 12 мес. Достижение клинического излечения |
| Рецидивирующие и хронические формы туберкулеза лимфатических узлов (периферических, мезентериальных) в т.ч. после оперативных вмешательств (V "А" и "Б" группы учета) | Комплексная терапия включает использование препаратов специфического действия, витамины, десенсибилизирующие средства, лазеротерапию и медикаменты широкого спектра действия | 6 - 8 мес. Достижение стойкого заживления |
| Все формы туберкулеза кожи (колликвативный, волчанка, уплотненная эритема, папулонекротический) и слизистых оболочек (V "А" и "Б" группы учета) | Лечение противотуберкулезными препаратами и местное использование дезинфицирующих растворов, физиопроцедуры, лазеротерапия | 6 - 8 мес. Достижение фазы затихания, профилактика обострений |
| Осложнения после введения вакцины БЦЖ (лимфоадениты, холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы) не ранее чем через 4 мес. после проведения прививки (VI "Г" группа учета) | Местное лечение осложнений вплоть до удаления увеличенных лимфатических узлов и подкожных казеом. Общая противотуберкулезная терапия. Хирургическое лечение келоидных рубцов противопоказано! | 3 - 4 мес. Приостановление роста келоидных рубцов. Достижение излечения |
| Клинические формы и фаза туберкулеза, группы учета | Задачи санаторного лечения | Сроки и показатели эффективности лечения |
| Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез, туберкулема легких в фазе рассасывания, уплотнения и начинающейся кальцинации. Туберкулезный плеврит в фазе рассасывания (I - II группы учета) | Продолжение основного курса противотуберкулезной терапии, десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение на фоне санаторных факторов | 10 - 12 мес. Достижение значительного улучшения и клинического излечения |
| | Подготовка к переводу в III-ю "Б" группу учета пациентов с малыми формами туберкулеза | |
| Состояние после эффективного хирургического вмешательства по поводу туберкулеза органов дыхания и плевры не ранее 3-х мес. после операции (I группа учета) | Продолжение терапии туберкулеза наряду с физическими методами стимуляции дыхания, с использованием лечебной физкультуры и оздоровительных природных факторов | Не менее 6 мес. Клиническое излечение с восстановлением функции дыхания |
| Все формы внутригрудного туберкулеза после эффективного курса специфической терапии (II группа учета) | Трехмесячные курсы противорецидивной этиотропной терапии в сочетании с закаливающими процедурами, лечением сопутствующих заболеваний, определение активности туберкулезного процесса | 3 - 4 мес. Обоснование для перевода в III-ю "Б" группу учета |
| Туберкулезная интоксикация | Лечение противотуберкулезными препаратами, уточнение этиологии интоксикации. Общеукрепляющее лечение | 6 - 8 мес. |
| Клинически излеченный туберкулез органов дыхания при наличии неспецифических рецидивирующих заболеваний легких (III группа учета) | Оздоровительные мероприятия. Лечение неспецифических поражений легких. Химиопрофилактика рецидива туберкулеза - по показаниям | 3 - 4 мес. Функциональная реабилитация |
| Туберкулез периферических лимфатических узлов (при отсутствии свищей) в фазе рассасывания. Туберкулезно - аллергические поражения глаз (керато - конъюктивиты, эписклериты, кератосклериты) в фазе рассасывания (V "А" и "Б" группы учета) | Продолжение лечения, начатого в стационаре. Этиопатогенетическая и симптоматическая местная терапия. Использование диеты, витаминов и климатических оздоровительных факторов | 6 - 8 мес. Достижение клинического излечения |
| Реконвалесценты после туберкулезного менингита при отсутствии противопоказаний со стороны центральной нервной системы (V "Б" группа учета) | Продолжение непрерывного основного курса противотуберкулезной терапии; восстановительная терапия (дегидратация, лечебная физкультура и др.). Специфическая терапия не менее 6 мес. после полной нормализации спинномозговой жидкости | 12 - 18 мес. Сроки обусловливаются остаточными явлениями менингита и исходом туберкулеза органов дыхания |
| Вираж реакции на введение туберкулина - период первичной туберкулезной инфекции - VI "А" группа учета. Гиперчувствительность к туберкулину - VI "Б" группа учета | Определение активности туберкулеза и общей сопротивляемости организма пациентов. Химиопрофилактика туберкулеза противотуберкулезными препаратами или в сочетании с иммуностимуляторами | 3 - 4 мес. Предупреждение заболевания |
| Здоровые дети из контакта с бактериовыделителями и больными активной формой туберкулеза, не выделяющими МБТ, а также из инфицированных туберкулезом хозяйств - IV группа учета | Первичная и вторичная химиопрофилактика туберкулеза | 3 - 6 мес. Достижение нормативного статуса, снижение чувствительности к туберкулину |
| | Лечение интеркурентных заболеваний. Общеукрепляющие мероприятия с использованием местных природных факторов | |
| Осложнения после введения вакцины БЦЖ (лимфоадениты, холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы и др.) после лечения в стационаре или в условиях диспансера, а также после хирургических вмешательств (VI "Г" группа учета) | Общее и местное лечение противотуберкулезными препаратами и рассасывающими средствами. Определение иммунного статуса, иммунокоррекция - по показаниям. Хирургическое удаление келоидов противопоказано! | 3 - 6 мес. Ликвидация осложнений |
1. Все болезни в остром периоде, в т.ч. туберкулез легких в фазе распада, острый милиарный туберкулез, туберкулез центральной нервной системы, бактериовыделение при туберкулезе органов дыхания.
2. Хронические заболевания, требующие специального лечения, в том числе - с явлениями некомпенсированной почечной или сердечно - сосудистой недостаточности.
3. Индуративные формы туберкулезного мезоаденита, осложненные спаечным процессом.
4. Все острые и хронические инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
5. Носительство возбудителей детских инфекционных и кишечных заболеваний.
6. Заразные болезни кожи.
7. Злокачественные новообразования.
8. Эпилепсия, неврозы и другие заболевания центральной нервной системы, требующие индивидуального ухода и являющиеся противопоказаниями для учебы по программам общеобразовательной школы.
9. Саркоидоз органов дыхания с отрицательными тубпробами.
Примечание. Ночное недержание мочи не является противопоказанием для направления в санатории.
После дифтерии и других инфекционных заболеваний дети и подростки направляются в санатории не ранее, чем через месяц после выписки из стационара.
4. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОФОРМЛЕНЫ НА БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В САНАТОРИЙ1. Путевка, заверенная противотуберкулезным учреждением.
2. Направление в санаторий для больных туберкулезом по форме 078/у.
3. Копия свидетельства о рождении ребенка.
4. Выписка из истории болезни или карты диспансерного наблюдения.
5. Справка о проведенных прививках.
6. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными.
7. Справка о перенесенных инфекционных заболеваниях.
8. Справка об обследовании на дифтерию и кишечную группу.
Выписка из истории болезни должна содержать следующие данные: историю развития ребенка, его нервно - психический статус, сведения о наличии "контакта"; диагноз основного и сопутствующих заболеваний, подробные данные о развитии настоящего заболевания с указанием результатов рентгенологического и лабораторного обследования, когда и кем был проконсультирован больной, проведенное лечение, переносимость химиопрепаратов, эффективность лечения, цель направления в санаторий. Выписка должна быть заверена подписью и печатью лечебного учреждения, выдавшего ее. Рентгенограммы, сделанные по месту предыдущего лечения или наблюдения больного, подлежат возврату при выписке из санатория.
Адрес ребенка должен быть записан в истории болезни санатория с паспортных данных родителей.
Начальник отдела санаторно -
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ
Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291