ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 19.07.96 N 291 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ САНАТОРНО - КУРОРТНОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ"

РЕАБИЛИТАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Проблема диагностики и лечения туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС сохраняет свою актуальность в современных условиях, так как при поздно начатой и неадекватной терапии наступает неблагоприятный исход. Сохраняется высокая летальность до 25 - 30%.

В условиях увеличения резервуара специфической инфекции, тяжести и частоты генерализации туберкулезных процессов, вновь появились факторы, обусловливающие повышение заболеваемости туберкулезным менингитом. Впервые разработана методика реабилитации больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС в санаторных условиях, что позволяет предотвратить выход их на инвалидность.

Клинические особенности течения туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС в современных условиях

В настоящее время с большей частотой диагностируются тяжелые, поздно выявляемые случаи заболевания. Это связано, с одной стороны, со снижением настороженности врачей в отношении современной диагностики менингита, с другой, с патоморфозом этого заболевания. Участились случаи заболевания у лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота выявления "изолированных" менингитов, в клинической картине реже встречаются типичные проявления болезни. Преобладающей формой поражения мозговых оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала одна из тяжелых форм - менингоэнцефалическая. Базилярная форма за последние годы встречалась значительно реже. До 90-х годов в качестве сопутствующих преобладали неактивные изменения в легких и внутригрудных лимфоузлах в виде очагов Гона, кальцинатов. С 1991 г. у пациентов с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС чаще стали выявляться генерализованные процессы (легочная и внелегочная локализации).

В прежние годы постепенное (в течение 7 - 21 дня) развитие симптомов заболевания, в подавляющем большинстве случаев являлось одним из наиболее стабильных признаков туберкулеза мозговых оболочек. В настоящее время из-за применения на ранних этапах заболевания антибактериальных препаратов неспецифического действия, которые проникают через гематоэнцефалический барьер в условиях воспаления мозговых оболочек, снимаются частично параспецифические воспалительные реакции. Это клинически проявляется в слабо выраженной менингиальной симптоматике, без нарастания признаков болезни более длительный период. Острое и подострое начало заболевания чаще всего было у пациентов с сочетанием поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга в виде очагового туберкулеза мозга, туберкулем. Так как в большинстве случаев выявляется менингоэнцефалитическая форма, то в клинической картине преобладал энцефалитический компонент. В процесс в большей степени вовлекались сосуды головного мозга с развитием эндоваскулитов, панваскулитов, с последующим нарушением питания определенных отделов головного мозга.

Данные исследования ликвора являются важнейшим опорным признаком диагностики специфического поражения мозговых оболочек и ЦНС. Для туберкулеза наиболее характерен преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз в пределах 100 - 500 клеток в 1 мл. При тяжелом течении туберкулезного менингоэнцефалита может преобладать нейтрофильный плеоцитоз, который в процессе специфической терапии переходит в лимфоцитарный. Содержание белка, как правило, повышено от 0,6 до 3 - 6%, а при цереброспинальной форме более высокие показатели. У некоторых пациентов бывают и нормальные показатели белка. Такие характерные ранее признаки, как выпадение фибринной пленки, снижение сахара и хлоридов, в настоящее время не всегда постоянные признаки. Микобактерии туберкулеза в спиномозговой жидкости обнаруживаются редко, в 2 - 5% случаев. За последний год этот патогноматичный признак стал выявляться чаще.

Применение современных методов обследования, как компьютерная томография (КТ) и ядерно - магнитная томография (ЯМТ) являются единственным, кроме клинического обследования, неинвазивным методом прижизненной топической диагностики с визуализацией очага поражения в мозге. Многократные КТ исследования становятся единственным источником информации об изменениях в процессе дарения как самого очага, так и окружающего вещества мозга и ликворной системы. Возможность получения своевременной оценки этих изменений для врача является ценной информацией в плане определения клинической ситуации и принятия на этой основе соответствующей тактики лечения.

Результаты КТ и ЯМТ головного мозга у каждого пятого пациента показали наличие поражения головного мозга в виде туберкулем и очаговых изменений. Очаговые поражения головного мозга в двух случаях были подтверждены морфологически после оперативного вмешательства. Наши наблюдения показали, что туберкулемы головного мозга бывают единичные и множественные. Определяются три типа туберкулем головного мозга:

- небольшие диски и колечки (менее 1 см в диаметре);

- крупные кольца, напоминающие абсцессы головного мозга;

- крупные фокусы с неправильными контурами.

Вероятнее всего первый тип туберкулем представляет собой очаговый туберкулез мозга, что подтверждается как морфологической картиной после операции, так и относительно быстрой положительной динамикой на фоне противотуберкулезной терапии.

При компьютерной томографии выявляются осложнения туберкулезных менингоэнцефалитов в виде гидроцефалии и кист головного мозга. Гидроцефалия требует необходимых мер для ее ликвидации, так как она приводит ко вторичной атрофии зрительных нервов и частичной или полной слепоте. При выраженных эндоваскулитах, панваскулитах при менингоэнцефалитах возникают нарушения питания мозга, что приводит к образованию постинфарктной полости (кисты) головного мозга.

Учитывая характер течения туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС, необходимость предупреждения возможных осложнений, требуется комплексный подход в тактике лечения.

Комплексный подход к тактике лечения больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС

Противотуберкулезная терапия

Основными противотуберкулезными препаратами, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость, являются препараты группы ГИНК. Ведущим препаратом из этой группы остается изониазид, в индивидуально подобранной суточной дозе, 12 - 15 мг на 1 кг массы тела.

Назначать этот препарат можно как внутривенно (при тяжелом состоянии больного), так внутримышечно и перорально (на санаторном этапе лечения).

Внутримышечные введения 10% раствора изониазида из расчета суточной дозы препарата до 15 мг/кг. Инъекции проводят два раза в сутки - утром и вечером.

Пероральный прием изониазида в той же суточной дозе, в зависимости от переносимости делятся на 2 или 3 приема. Для предупреждения токсических реакций от применения препаратов группы ГИНК назначают или внутривенно, или внутримышечно по 2,0 мл 5% раствора 2 раза в день, или перорально по 2,0 мг x 2 или 3 раза в день. При неудовлетворительной переносимости изониазида сочетают его прием с глютаминовой кислотой по 0,5 г x 3 р. в день. На начальном этапе заболевания проводим противотуберкулезное лечение с применением трех противотуберкулезных препаратов. Учитывая, что, в основном, менингиты туберкулезные, это вторичное заболевание и необходимо воздействовать на основной источник, назначаем стрептомицин или канамицин. Эти препараты при отсутствии воспаления мозговых оболочек в ликвор не проникают. При менингите содержание стрептомицина, канамицина в ликворе может составлять до 20% от сывороточной концентрации. Эти препараты назначают в течение 2 - 3 месяцев.

Третьим препаратом рекомендуется назначать пиразинамид или этионамид, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость и концентрация их близка к сывороточной. Пиразинамид назначается в дозе 25 мг/кг, суточная доза дается однократно после обеда. Для предотвращения возможного гепатотоксического действия этот препарат назначают через день.

Этионамид или протионамид дается ежедневно в дозе 0,25 x 3 р./д., при плохой переносимости дозу можно уменьшить до 0,25 x 2 р./д., с предварительным приемом висмута, для защиты слизистой желудка.

Рифампицин плохо проникает в спинномозговую жидкость через неизменные мозговые оболочки. У больных туберкулезным менингитом содержание рифампицина в ликворе составляет от 10 до 20% от концентрации в сыворотке крови.

При тех ситуациях, когда имеется устойчивость или непереносимость пиразинамида и этионамида в дозе 0,45 - 0,6, назначают рифампицин утром однократно за 1 час до завтрака. Этамбутол плохо проникает через гематоэнцефалический барьер при отсутствии воспаления оболочек. К тому же его не рекомендуется назначать при отеке головного мозга, что находит свое отражение в отеке дисков зрительных нервов (по картине глазного дна). Через 6 - 7 месяцев стационарного лечения больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут продолжать лечение в условиях специализированного санатория 2 - 3 месяца, где необходимо продолжить противотуберкулезное лечение двумя препаратами. Достаточно эффективны режимы лечения на санаторном этапе:

- изониазид, пиразинамид;

- изониазид, протионамид.

Применение кортикостероидов

Кортикостероидные препараты назначают при выраженной экссудативной фазе воспаления, отеке головного мозга и при нарастающей гидроцефалии. Доза преднизолона составляет 30 мг для взрослых. Можно назначать через день, но на второй день дается 5 мг. Дозу снижают постепенно по 2,5 мг по мере снижения острых симптомов. Лечение продолжается 1 - 2 месяца. При назначении преднизолона даются препараты калия (панангин, аспаркам). Преднизолон можно заменить дексаметазоном.

Дегидратационная терапия

В тяжелых острых случаях отека мозга и нарастающей гидроцефалии с дегидратационной целью применяют осмотические диуретики, в частности маннит 10 - 15 - 20%. Вводят маннит внутривенно капельно. Повторное введение маннита должно проводиться под контролем водно - солевого баланса. С дегидратационной целью используют фуросемид (лазикс) по 40 мг ежедневно, или два - три раза в неделю, диакарб в дозе 0,25 г 1 раз в день по схеме: 5 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии, наличие отека зрительного нерва (по картине глазного дна).

Сосудистая терапия и терапия, направленная на метаболические процессы головного мозга

Так как туберкулезный менингит протекает чаше как менингоэнцефалит, с поражением сосудов мозга, развитием тромбозов, ограничением питания определенных участков мозга, очень важно назначать сосудисто - расширяющие препараты, улучшающие микроцеркуляцию головного мозга, снабжение мозга кислородом, спазмолитических средств.

В остром периоде, при тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно капельно, через 1 - 1,5 мес. переходят на пероральный прием. Курс лечения не менее 3 - 4 мес., а по показаниям может быть и более длительным. Широко используем кавинтон, сермион, трентал.

Кавинтон назначают по 10 - 20 мг (1 - 2 ампулы) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. В таблетках назначают по 1 таблетке (0,005 г) x 3 р. в день.

Трентал внутривенно вводят 0,1 г (1 ампула) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Перорально назначают по 0,1 г x 3 раза в день.

Сермион, также 1 ампулу на 250 - 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Сермион в таблетках по схеме 1 табл. x 3 раза в день.

Ноотропил (пирацетам) используют как препарат, улучшающий регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, стимулирующий окислительно - восстановительные процессы. Препарат улучшает итегративную деятельность мозга, способствует консолидации памяти. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер. Внутривенно вводят 2,0 г препарата (2 ампулы), до улучшения клинической картины, после курса переходят на пероральный прием по 0,2 г x 3 р. в день, курс лечения 2 - 6 месяцев.

Рассасывающая терапия

При поздно начатом лечении, медленной регрессии воспалительных изменений на мозговой оболочке нередко образуются спаечные изменения, которые могут приводить к окклюзионной гидроцефалии. В таких случаях показана рассасывающая терапия.

Применяют подкожные инъекции стекловидного тела по 2 мл или ФИБС по 1 мл в день, курс лечения 30 инъекций. Можно проводить 2 - 3 курса.

При регрессии клинических симптомов менингита и воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков развития спаечного процесса применяют бийохинол внутримышечно по 1 мл в день, через день. Курс 30 инъекций.

Церебролизин назначался также в период регрессии воспалительных явлений как средство, влияющее на тканевой обмен головного мозга, содержит 18 аминокислот. Вводят его в дозах 2,0 мл через день внутримышечно, или по 5,0 мл внутривенно 2 раза в неделю на курс 20 - 40 ампул.

Восстановительное лечение на санаторном этапе

Лечебная гимнастика направлена как на восстановление координации движений, так и на восстановление движений в тех частях тела, которые были поражены (при гемипарезах, парапарезах). Массаж направленно воздействует на восстановительные процессы после геми и парапарезов.

Тактика лечения больных с туберкулемами головного мозга такая же, как и при поражении только мозговых оболочек. В случаях сочетания этих процессов восстановительный период протекает дольше.

Нахождение больных на санаторном лечении после шунтирующих операций по поводу гидроцефалии не является противопоказанием.

Начальник отдела санаторно -
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 7
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291