| Наименование реквизита | Тип | Формат | Код реквизита | Структура реквизита и дополнительная информация |
| Признак отчетности | О | К(1) | ПризФОтч: | Значение равно: 2 - для бухгалтерской отчетности |
| Код формы отчетности по КНД | О | К(7) | КНД | Принимает значение: 0711102 |
| Наименование формы отчетности | Н | Т(120) | НаимФОтч | Значение равно: ОТЧЕТ О ПРИБЫЛЯХ И УБЫТКАХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ |
| Версия формата отчетности | О | N(7.5) | ВерФОтч | Значение равно: 2.01001 |
| Период действия версии формата отчетности | О | D(10), D(10)| Е(0) | ПериодВерОтч | <дата начала действия версии>,<дата конца действия версии> |
| Признак отчетного периода | О | К(1) | ПризПериодОтч | <код> принимает следующие значения: 2 - (квартальная)| 3 - (годовая) |
| Начало отчетного периода | О | D(10) | НачПериодОтч | <дата начала периода> |
| Конец отчетного периода | О | D(10) | КонПериодОтч | <дата окончания периода> |
| Единица измерения по классификатору ОКЕИ | О | К(3) | ОКЕИ | Принимает значение: 384|385 |
| Вариант формы отчетности | О | N(3) | ВарФОтч | <номер варианта формы отчетности> |
| Количество показателей в форме отчетности | О | N(10) | КолПокФОтч | <количество показателей> |