| Наименование данных по налогу (сбору, взносу) | Данные налогового органа | Данные налогоплательщика | Расхождения (+, -) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. Сальдо на начало сверяемого периода | Задолженность всего: | | | |
| Налог всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - недоимка | | | |
| - отсроченные (рассроченные платежи) | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| Пени всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные платежи) | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| налоговые санкции всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные платежи) | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| Неуплаченные проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| Переплата всего: | | | |
| - налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| 2. За сверяемый период | Начислено (доначислено) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов налоговых проверок, по судебным актам): | | | |
| - налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| Уменьшено (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов налоговых проверок, по судебным актам): | | | |
| - налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| Уплачено: | | | |
| налог всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные) платежи | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| пени всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные) платежи | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| налоговые санкции всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные) платежи | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| Передана задолженность (переплата) реорганизованного юридического лица: | | | |
| - налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| Списана реструктуризированная задолженность по пеням в случае выполнения условий реструктуризации: | | | |
| Списана реструктуризированная задолженность по налоговым санкциям в случае выполнения условий реструктуризации: | | | |
| Возвращено из бюджета: | | | |
| - налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| 3. Сальдо на конец сверяемого периода | Задолженность всего: | | | |
| налог всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - недоимка | | | |
| - отсроченные (рассроченные) платежи | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| пени всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные) платежи | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| налоговые санкции всего: | | | |
| в том числе: | | | |
| - отсроченные (рассроченные) платежи | | | |
| - приостановленные к взысканию платежи | | | |
| - реструктуризированная задолженность | | | |
| Неуплаченные проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| Переплата всего: | | | |
| - налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |
| 4. Кроме того, денежные средства, списанные с расчетных счетов налогоплательщика, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов на конец сверяемого периода | - Налог | | | |
| - пени | | | |
| - налоговые санкции | | | |
| - проценты за пользование бюджетными средствами | | | |