ПРИКАЗ ФФОМС от 30.12.2004 N 92 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС"
ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН И НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)
Учреждение _______________________________________________________
Периодичность представления: (ежемесячно)
Единица измерения: руб.
| Наименование показателей | N стр. | Номер банковского счета | Численность граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в отчетном периоде (человек) | Поступило денежных средств | Численность граждан, на которую перечислены денежные средства на лекарственное обеспечение в отчетном периоде (человек) | Сумма перечисленных денежных средств | Остаток не использованных ТФОМС денежных средств на конец отчетного периода |
| всего с начала года | в т.ч. за отч. период | всего с начала года | в т.ч. за отч. период |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (код 00020202200000000151) | 010 | | | | | | | | |
| Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) за счет средств федерального бюджета (код 00020204070000000151) | 020 | | Х | | | Х | | | |
| ИТОГО: | 030 | Х | | | | | | | |
| Исполнительный директор | | (подпись) |
| М.П. | | |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |
| | | |
| "__" __________________ 200_ г. | | |
| (дата составления) | | |
| | | |
| Фамилия и N телефона исполнителя | | |
Приложение 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2004 г. N 92