ПРИКАЗ ФФОМС от 30.12.2004 N 92 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС"



ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС


Учреждение _______________________________________________________

Периодичность представления: (ежемесячно)

Единица измерения: руб.

Наименование показателей N стр. Номер банковского счета Утверждено законом о бюджете ТФОМС на год Сумма поступивших денежных средств Сумма израсходованных денежных средств Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода
всего с начала года в т.ч. за отч. период всего с начала года в т.ч. за отч. период
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Дотации на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках Базовой программы ОМС (код 00020201010020000151) 010
Наименование показателей N стр. Номер банковского счета Утверждено законом о бюджете ТФОМС Сумма поступивших денежных средств Сумма израсходованных денежных средств Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода Сумма денежных средств, подлежащая к получению ТФОМС до конца года
всего с начала года в т.ч. за отч. период всего с начала года в т.ч. за отч. период
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Субвенции на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования (НСЗ) (код 00020202280090000151) 020 Х Х
Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств ОМС (код 00020206000090000151) 030 Х Х
ИТОГО: 040
Исполнительный директор (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер (подпись)
"__" __________________ 200_ г.
(дата составления)
Фамилия и N телефона исполнителя

Приложение 4
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 декабря 2004 г. N 92