ПРИКАЗ ФФОМС от 11.04.2005 N 36 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"

Приложение 5. Форма N СМО ДЛО СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

	N строки	Количество рецептов, штук	Сумма, тыс. рублей
1	2	3	4
Предъявлено к оплате (стр. 11 + стр. 12)	10
Принято к оплате	11
Не принято к оплате (сумма строк с 13 по 15)	12
в том числе по причине:
- отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи	13
- отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств	14
- отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка	15

Справка:

Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 16) ______ тыс. рублей

из них: за просрочку платежей (стр. 17) ______ тыс. рублей.