ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 15.04.2005 N 275 "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ"
Форма N 316/у СПРАВКА О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Медицинская документация\r\nНаименование медицинской Учетная форма N 316/у
\r\nорганизации (штамп) Утверждена Приказом
\r\n Минздравсоцразвития России
\r\n от 15 апреля 2005 г. N 275
\r\n
\r\n СПРАВКА
\r\n О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО
\r\n ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
\r\n
\r\n Дана _________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
\r\n должность (профессия)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и место работы пострадавшего)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nо том, что он (она) проходил(ла) лечение:
\r\n - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
\r\nпо поводу ________________________________________________________
\r\n (указать все виды повреждения здоровья, полученные
\r\n в результате
\r\n__________________________________________________________________
\r\n несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
\r\n по МКБ-10)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
\r\nпо поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем
\r\nна производстве.
\r\n Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
\r\nрекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность
\r\nIII, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).
\r\n
\r\nЗаведующий отделением ___________ ____________________________
\r\n (или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
\r\n Лечащий врач ___________ ____________________________
\r\n Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)
\r\n
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. N 275