| Герб Российской Федерации | | Протокол N |
| Министерство транспорта | | | | | |
| Российской Федерации | | от "_________" ______________ 200__ г. |
| Диплом N | | | | | | | |
| Выдан | | | | Гражданин | | | |
| | (фамилия, имя, отчество) | | | (фамилия, имя, отчество) |
| | | | | имеет право занимать должность | | |
| | | | | | | (наименование
должности) |
| квалификационной комиссией | | | | |
| | | | | группы судов ____ мощностью ______________ |
| | | (номер группы судов и мощность судовой
силовой установки) |
| (наименование квалификационной комиссии) | |
| на основании Положения о дипломировании членов экипажей судов внутреннего плавания. | | | | | . |
| | (наименование вида судна: водоизмещающее,
скоростное, земснаряд) |
Место для
фотографии | Дата выдачи | | |
| | (число, месяц, год) | | Особые отметки | | | |
| | | | | (район плавания и другие
ограничения) |
| М. П. | | | | |
| | (подпись владельца) | | | | | . |
| | | | | | | | |
| | | | | М. П. | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | Председатель комиссии | | |
| | | | | | | | |
| Примечание. Диплом выдается на каждую специальность. | | (фамилия, имя, отчество) | | (подпись) |
| | Секретарь комиссии | | |
| | | | | | | | |
| | | | | (фамилия, имя, отчество) | | (подпись) |