| Герб Российской Федерации | | Протокол N |
| Министерство транспорта | | | | | |
| Российской Федерации | | от "_________" ______________ 200__ г. |
| Квалификационное свидетельство | | | | | | |
| Выдано | | | | Гражданин | | | |
| | (фамилия, имя, отчество) | | | (фамилия, имя, отчество) |
| | | | | имеет право занимать должность | | |
| | | | | | | (наименование
должности) |
| квалификационной комиссией | | | | |
| | | | | |
| | | | | | |
| (наименование квалификационной комиссии,учебного заведения) | | (наименование вида судна: водоизмещающее,
скоростное, земснаряд) |
| на основании Положения о дипломировании членов экипажей судов внутреннего плавания. | | | | | судов. |
| | (номер группы судов) | |
Место для
фотографии | Дата выдачи | | | М. П. | | | |
| | (число, месяц, год) | | | | | |
| | | | | Председатель комиссии | |
| М. П. | | | | | | . |
| | (подпись владельца) | | (фамилия, имя, отчество) | | (подпись) |
| | | | | | | | |
| | | | | Секретарь комиссии | |
| | | | | | | |
| | | | | (фамилия, имя, отчество) | | (подпись) |