ПРИКАЗ ФФОМС от 11.04.2005 N 35 (ред. от 25.05.2005) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"



ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)


коды
ТФФС по ОКУД
за _______ 200_ года Дата
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) по ОКПО
Вид деятельности по ОКВЭД
Организационно-правовая форма/форма собственности по ОКОПФ/ОКФС
Периодичность: ежемесячная по ОКУД
Единица измерения (руб.) по ОКЕИ
Наименование показателей Код строки Остаток неиспользованных денежных средств на начало отчетного периода Сумма поступивших денежных средств Сумма перечисленных ТФОМС денежных средств Возврат денежных средств Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода
на возмещение расходов фарморганизаций по счетам за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан на финансирование расходов СМО по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан на финансирование территориальной программы ОМС
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами 010 X
из них: на организационные и информационно-технические мероприятия 011 X
Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) 020 X X
Руководитель (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер (подпись)

"__" ________________ 200_ г.
(дата составления)
(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 35