ПРИКАЗ ФФОМС от 03.03.2005 N 21 (ред. от 11.04.2005) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"
Форма ФО-1 ОТЧЕТ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
| Наименование показателей | Сумма денежных средств по неоплаченным счетам за предоставленные гражданам лекарственные средства на начало отчетного периода | Численность граждан, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами (человек) | Сумма средств, подлежащая к возмещению по счетам за предоставленные лекарственные средства для отдельных категорий граждан | Сумма поступивших денежных средств по счетам за предоставленные лекарственные средства для отдельных категорий граждан | Сумма денежных средств по неоплаченным счетам за предоставленные гражданам лекарственные средства на конец отчетного периода |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Средства на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами | | | | | |
| Руководитель | | (подпись) |
| М.П. |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |
| | | |
| "__" ____________________ 200_ г. | |
| (дата составления) | | |
| | | |
| (Фамилия и N телефона исполнителя) | | |
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 03.03.2005 N 21