ПРИКАЗ ФФОМС от 03.03.2005 N 21 (ред. от 11.04.2005) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"
Форма АУ-1 ОТЧЕТ АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
| | | коды |
| | Форма АУ-1 | по ОКУД | |
| | за __________ 200__ года | Дата | |
| Аптечное учреждение | | по ОКПО | |
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| Организационно-правовая форма/форма собственности | | по ОКОПФ/ОКФС | |
| Периодичность представления: ежемесячно | | по ОКУД | |
| Единица изменения (руб.) | | по ОКЕИ | |
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя | Сумма (в руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Число случаев обращений граждан за предоставлением лекарственных средств (единиц) | 01 | | Х |
| Предъявлено рецептов (штук) | 02 | | |
| в том числе: | | | |
| количество рецептов, по которым произведен отпуск лекарственных средств (штук) | 03 | | |
| количество рецептов, по которым отпуск лекарственных средств отложен (штук) | 04 | | |
| из них: | | | |
| по причине отсутствия выписанных лекарственных средств (штук) | 05 | | |
| Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные средства | 06 | Х | |
| Руководитель аптечного учреждения | | | |
| | подпись | | Ф.И.О. |
| М.П. | | | |
| Главный бухгалтер | | | |
| | подпись | | Ф.И.О. |
| Исполнитель | | | |
| | Ф.И.О. | | |
| Дата составления | | | |
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 03.03.2005 N 21