ПРИКАЗ ФФОМС от 21.02.2005 N 16 (ред. от 25.05.2005) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"
АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ
| ТФОМС | |
| | (наименование ТФОМС) |
| Фармацевтическая организация | |
| | (наименование фарморганизации) |
(в рублях)
| Сумма денежных средств по неоплаченным счетам на начало месяца | Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан | Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода гр. 1 + гр. 6 - гр. 7 = гр. 8 |
| N счета | Дата счета | Предъявлено к оплате | Отклонено от оплаты по актам экспертизы | Принято к оплате гр. 4 - гр. 5 = гр. 6 | Оплачено |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода составила:
| Главный бухгалтер | | Главный бухгалтер |
| МП | | МП | |
| | (подпись, ФИО) | | (подпись, ФИО) |
| | Дата ___________ 200_ г. | | Дата ___________ 200_ г. |
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 21.02.2005 N 16