"ПРАВИЛА ПО ОХРАНЕ ТРУДА НА АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ. ПОТ Р 0-200-01-95" (утв. Приказом Минтранса РФ от 13.12.95 N 106)
ФОРМА ЛИЧНОЙ КАРТОЧКИ ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ
| 1 | Фамилия, имя, отчество | | | |
| 2 | Год рождения | | | |
| 3 | Профессия, специальность | | | |
| | | | | | |
| 4 | Цех | | | участок (отделение) | |
| 5 | Отдел (лаборатория) | | | Табельный N | |
| 6 | Дата поступления в цех (участок) | | | | |
| 7 | Вводный инструктаж провел | | | | |
| | | (фамилия, инициалы, должность) |
| | | | | | |
| (подпись, дата) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | (подпись инструктируемого, дата) |
8. Отметки о прохождении инструктажа:
| Дата инструктажа | Цех (участок) | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа: первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый | Причина проведения внепланового инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте |
| Инструктирующего | Инструктируемого |
| Количество смен (с .. по..) | Стажировку прошел (подпись рабочего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
| Прошел обучение по специальности или виду работ | Количество часов | N протокола экзаменационной комиссии, дата | Председатель комиссии, (подпись) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
10. Сведения о периодической проверке знаний
| В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда | N протокола экзаменационной комиссии | Подпись |
| Проверяемого | Председателя комиссии |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Приложение 4
Рекомендуемое