| N п/п | Регистрационный номер страхователя в фонде ОМС | Дата регистрации страхователя | Страхователь (для организаций - полное и сокращенное наименование, для индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов и физических лиц - фамилия, имя, отчество) | Организационно-правовая форма (для юридических лиц) | Категория страхователя | ИНН | КПП (для юридических лиц) | ОГРН | Дата государственной регистрации | Код основного вида деятельности по ОКВЭД | Место нахождения (для физических лиц - место жительства) | Для обособленных подразделений - место нахождения обособленного подразделения (заполняется при регистрации по месту нахождения обособленного подразделения). Для адвокатов и нотариусов - место осуществления деятельности | Руководитель (для организаций - должность, фамилия, имя, отчество) | Контактные телефоны | Сведения об учредителях (для учредителей - российских юридических лиц - наименование, ИНН, ОГРН, для учредителей - иностранных юридических лиц - наименование, страна регистрации, для учредителей - физических лиц - ФИО, ИНН) | Сведения о расчетных счетах (N счета, БИК и наименование банка) | Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя (заявление о регистрации и дата его подачи, сведения из ЕГРЮЛ, ЕГРИП - имя обменного файла и дата его представления) | Состояние страхователя (действующий, возбуждено дело о банкротстве, стадия реорганизации или ликвидации, прекращение деятельности и др.) | Дата снятия с учета страхователя | Примечание |