| N п/п | Регистрационный номер свидетельства | Дата выдачи свидетельства | Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) | ИНН | Местонахождение организации или адрес местожительства индивидуального предпринимателя | Адрес фактического осуществления вида деятельности (адрес обособленного подразделения) | КПП | Ф.И.О., подпись лица, оформившего выдачу свидетельства | Ф.И.О., подпись лица, получившего свидетельство | Серия, N паспорта лица, получившего свидетельство | N и дата выдачи доверенности на получение свидетельства либо удостоверения руководителя |