ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 05.10.2005 N 617 "О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН ОРГАНАМИ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ"



Приложения


Приложение N 1
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

Приложение N 1. НАПРАВЛЕНИЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Направление N
СНИЛС Дата
1. Код категории льготы 2. Номер страхового полиса ОМС
3. Ф.И.О.
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:
8. Житель: 1 - город; 2 - село
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята
11. Наименование направившей организации
12. Диагноз направившего учреждения Код по МКБ-10
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
14. Дата госпитализации
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
14. Дата госпитализации в МУ
20. Срок повторного лечения 21. Стоимость лечения по всем статьям
руб.
в том числе по статьям финансирования медицинской
Подпись руководителя МУ Печать
Линия отреза
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
Приложение N 2. ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
Медицинское учреждение
N п/п Название, код субъекта Российской Федерации Ф.И.О. (кодификация) СНИЛС Адрес регистрации по месту жительства Дата рождения Диагноз при направлении (МКБ -10) Дата направления Наименование медицинского учреждения Дата консультации Результат консультации Нуждаемость в госпитализации Срок ожидания Дата госпитализации Дата выписки Диагноз при выписке (МКБ -10) Код оказанной медицинской помощи Причина несостоявшейся госпитализации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ПОДПИСЬ