ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 05.10.2005 N 617 "О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН ОРГАНАМИ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ"



Приложение N 2. ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ


Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
Медицинское учреждение
N п/п Название, код субъекта Российской Федерации Ф.И.О. (кодификация) СНИЛС Адрес регистрации по месту жительства Дата рождения Диагноз при направлении (МКБ -10) Дата направления Наименование медицинского учреждения Дата консультации Результат консультации Нуждаемость в госпитализации Срок ожидания Дата госпитализации Дата выписки Диагноз при выписке (МКБ -10) Код оказанной медицинской помощи Причина несостоявшейся госпитализации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ПОДПИСЬ