| | | | | КОДЫ |
| | | | | Форма по ОКУД | 0504061 |
| за ________ 200_ г. | Дата | |
Наименование органа, осуществляющего кассовое обслуживание исполнения бюджета | | по ОКПО | |
| Структурное подразделение | | | |
| Наименование бюджета: | | | |
| Вид средств | | | |
| | (переданные/полученные) | | |
Наименование органа, осуществляющего кассовое обслуживание исполнения бюджета | | по ОКПО | |
| | (учреждение-контрагент) | | |
| Наименование бюджета: | | | |
| Единица измерения: руб. | | по ОКЕИ | 383 |