ПРИКАЗ Минздрава СССР от 07.08.85 N 1055 (ред. от 08.10.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ"

МИНЗДРАВ СССР 

  Медицинская документация
             Форма N 404/у
Утверждена Минздравом СССР
        07.08.85 г. N 1055

Наименование 
учреждения   

                                                            
         НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР.        
                                                            
Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник

  Место  
  для    
  марки  
  крови  
  N____  

                                    
(подчеркнуть)                       
                                    
    Группа крови ___________________
    Rh-фактор ______________________

Донор __________________________________________________________
                          (Ф.И.О.)                              
направляется на:                                                
кроводачу ______________________________________ Доза _____ мл. 
                     (для какой цели)                           
плазма (цита) ферез ____________________________ Доза _____ мл. 
                     (для какой цели)                           
иммунизацию ____________________________________ (указать вид). 
обследование ___________________________________ (указать вид). 
Дата ____________                  Врач ____________ (подпись). 

                       линия отрыва                            

                           ОТМЕТКА                              
      о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации,         
                         обследовании                           
                                                                
Донор __________________________________________________________
                         (Ф.И.О.)                               
1)  дал кровь, плазму _____________________ (нужное подчеркнуть,
                                                        вписать)
в количестве _____________________________________________  мл. 
                               (прописью)                       
2) прошел курс иммунизации ___________________    (указать вид).
3) прошел обследование _______________________    (указать вид).
с _____ до ______ час.                                          
"____"__________ 19____ г. Ответственное лицо ________________  
                                                (подпись)