ПРИКАЗ Минздрава СССР от 07.08.85 N 1055 (ред. от 08.10.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ"



Форма N 406/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА


МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
Форма N 406/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055
Наименование
учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА
группа крови по системе АВО Фамилия
дата подпись Имя Отчество
дата подпись Год рождения Профессия
Паспорт серии N
принадлежность по системе резус Военный билет серии N
Адрес и телефон:
дата подпись дата подпись Домашний
Служебный
(место работы)
особые отметки вид донорства
генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) титр антител
дата подпись дата подпись

оборотная сторона

ПОДПИСКА ДОНОРА
Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови.
Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности.
Дата Подпись
СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА Место для фото
"Ознакомившись с программой проведения плазмафереза, даю согласие быть донором плазмы."
Дата Подпись
СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ
"Ознакомившись с программой проведения иммунизации
антигеном, даю согласие на иммунизацию."
Дата Подпись Национальность
Дата зачисления в доноры Всего за этот период взято: Число кроводач
"____" __________19 г. крови мл, Число плазмаферезов
Дата и причина снятия с учета плазмы мл, Число цитаферезов
лейкоцитов __ (10 (в 9 степ.) Число миелоэксфузий
тромбоцитов __ (10 (в 11 степ.) Подпись
костного мозга __ мл.(10 (в 9 степ.).
Первичное обследование 1.
1. Анамнез
1.1 Наследственность
1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность
1.3 Трансфузии крови и ее компонентов
1.4 Прививки, вакцинации и их давность
2. Объективные данные:
3. Заключение о годности к донорству
Дата Подпись врача
2. Результаты последующих обследований донора 2.
Объективные данные: Даты
Жалобы
Склеры
Кожные покровы
Слизистые полости рта
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
Частота пульса (уд. в 1 мин.)
Характер пульса
Опорно - двигательный аппарат
Лимфатические узлы
Аускультация сердца
Аускультация легких
Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии
Доза
Подпись врача
2. Результаты последующих обследований донора 3.
Объективные данные: Даты
Жалобы
Склеры
Кожные покровы
Слизистые полости рта
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
Частота пульса (уд. в 1 мин.)
Характер пульса
Опорно - двигательный аппарат
Лимфатические узлы
Аускультация сердца
Аускультация легких
Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии
Доза
Подпись врача
4. Результаты последующих обследований донора 2.
Объективные данные: Даты
Жалобы
Склеры
Кожные покровы
Слизистые полости рта
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
Частота пульса (уд. в 1 мин.)
Характер пульса
Опорно - двигательный аппарат
Лимфатические узлы
Аускультация сердца
Аускультация легких
Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии
Доза
Подпись врача
2. Результаты последующих обследований донора 5.
Объективные данные: Даты
Жалобы
Склеры
Кожные покровы
Слизистые полости рта
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
Частота пульса (уд. в 1 мин.)
Характер пульса
Опорно - двигательный аппарат
Лимфатические узлы
Аускультация сердца
Аускультация легких
Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии
Доза
Подпись врача
6. Результаты последующих обследований донора 2.
Объективные данные: Даты
Жалобы
Склеры
Кожные покровы
Слизистые полости рта
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
Частота пульса (уд. в 1 мин.)
Характер пульса
Опорно - двигательный аппарат
Лимфатические узлы
Аускультация сердца
Аускультация легких
Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии
Доза
Подпись врача
2. Результаты последующих обследований донора 7.
Объективные данные: Даты
Жалобы
Склеры
Кожные покровы
Слизистые полости рта
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
Частота пульса (уд. в 1 мин.)
Характер пульса
Опорно - двигательный аппарат
Лимфатические узлы
Аускультация сердца
Аускультация легких
Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии
Доза
Подпись врача
8. 8.
Результаты клинико - лабораторных исследований крови
Общий клинический
Дата НВ г/л эритроциты 10 (в 12 степени)/лцв. показатель ретикулоциты % тромбоциты 10 (в 9 степени)/л лейкоциты 10 (в 9 степени)/л лойкоцитарная формула в процентах
метамиелоциты П. С. Э. Б. лимф.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
9. 9.
анализ Серологические исследования
мон. плазматические клетки СОЭ мм/ч плазмодии малярии подпись лица, внесшего запись НВs-антиген подпись лица, внесшего запись серореакция на сифилис подпись лица, внесшего запись реакция на бруцеллез подпись лица, внесшего запись
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
10. 10.
Результаты клинико-лабораторных исследований крови
биохимические
Дата билирубин подпись лица, внесшего запись белок общий альбумины г/л Глобулины
г/л в процентах
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
11. 11.
исследования Другие исследования
аланинамино - трансфераза тимоловая проба, ед. подпись лица, внесшего запись титр антител МЕ/мл подпись лица, внесшего запись
35 36 37 38 39 40 41

с 12. по 15., с 16. по 19., с 20. по 23. повторяются бланки с 8. по 11.

24. Запись об иммунизации 24.
N N ппдата иммунизации наименование антигена реакция на введение антигена подпись ответственного за иммунизацию
1 2 3 4 5
25.
Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
дата кровь (мл) плазма (мл) лейкоциты 10 (в 9 степени) тромбоциты 10 (в 11 степени) костный мозг мл 10 (в 9 степени) для какой цели подпись
1 2 3 4 5 6 7 8
Примечание: для доноров плазмы графа 2 не заполняется.

26.-27. повторяется бланк 25.

28. Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза
дата А/Д мм.рт.ст. Т град. С пульс заключение и подпись врача
1 2 3 4 5

29.-30. повторяется бланк 28.

Дополнительные сведения 31.
дата подпись
1 2 3
Место для справок
Карман Карман

Приложение N 9
к приказу Минздрава СССР
от 07.08. 1985 г. N 1055