ПРИКАЗ Минздрава СССР от 07.08.85 N 1055 (ред. от 08.10.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ"
Форма N 407/у КАРТА ДОНОРА РЕЗЕРВА
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | Медицинская документация
Форма N 407/у
Утверждена Минздравом СССР
от 07.08.85 г. N 1055 | |
| | | Место
для
марки
крови
N ____ | | МИНЗДРАВ СССР | | | | | | | |
| | | | Наименование учреждения | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | КАРТА ДОНОРА РЕЗЕРВА | | | | | |
| | | | | Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
(подчеркнуть) | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата | | | | Населенный пункт | | | | | | | | Кем направлен | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Ф.И.О. | | | | | | | | | | | | | | | | | Подписи | |
| | | | | | | | | | Группа крови | | | | | | | | |
| | Год рождения | | | Профессия | | | | Гемоглобин | | | | | г/л | | | | |
| | Место работы | | | | | | | | Взято | | | | | | | мл | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Домашний адрес (район) | | | | | | | Контроль группы крови | | | | |
| | | | | | | | | | Резус принадлежн. полож. отриц. | | | | |
| | Донор при опросе нижеперечисленные заболевания отрицает: гепатит,туберкулез, бруцеллез, малярию и др. хронические и острые заболевания.
Операции. Гемотрансфузии. | | Реакция на сифилис отриц. | | | | |
| | | Реакция Хеддльсона отриц. | | | | |
| | | HB-антиген полож. отриц. | | | | |
| | | Билирубин отриц. | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин
А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров.
Кроводача разрешена в дозе ___ мл. на консервацию, стандартную сыворотку (подчеркнуть).
Причина отвода донора от кроводачи | | Контакт по инфекционным заболеваниям: | | | | |
| | | да, нет | | | | |
| | | Состоит на учете по кож.-вен. заболеваниям: | | | | |
| | | да, нет | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | Кровь пригодна: для переливания, на переработку. | |
| | Врач | | | (подпись) | | | | | Бракуется. (подчеркнуть) | |
| | | | | | | | | | Врач | | | | | (подпись) | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оборотная сторона
| ПОДПИСКА ДОНОРА | |
"Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови.
Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности." |
| | Подпись |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Приложение N 10
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055