ПРИКАЗ Минздрава СССР от 07.08.85 N 1055 (ред. от 08.10.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ"
Форма N 408/у ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ
| | МИНЗДРАВ СССР | Медицинская документация
Форма N 408/у
Утверждена Минздравом СССР
от 07.08.85 г. N 1055
| |
| | | Наименование учреждения | |
| | | | |
| | | | ЖУРНАЛ | | | |
| | | РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ | |
| | | | | | | |
| | Начат "____" _________ 19 ___ г. | | Окончен "___"_________ 19 __ г. | |
| | | | | | | |
| | | | 1. Заполняется лицом, проводящим иммунизацию. | |
| | | | 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача. | |
| | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | NN пп | иммунизируемый донор | паспортные данные антигена | |
| | фамилия, имя, отчество | фенотип | наименование | номер серии или номер этикетки (титр) | номер контролера или группа и резус принадлежность крови донора - антигена | изготовитель или фамилия, имя, отчество донора - антигена | |
| | АВО | резус-фактор | |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | Запись об иммунизации | |
| | | | | | | | | |
| | NN пп
курс
цикл | дата | способ введения антигена | количество введенного антигена | реакция на введение антигена | титр антител у донора | подпись ответственного за иммунизацию | |
| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Приложение N 11
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055