ПРИКАЗ Минздрава СССР от 07.08.85 N 1055 (ред. от 08.10.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ"
Форма N 421/у ЗАЯВКА НА ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
| | МИНЗДРАВ СССР | | Медицинская документация
Форма N 421/у
Утверждена Минздравом СССР
07.08.85 г. N 1055 | |
| | | Наименование учреждения | | |
| | | | | | |
| | ЗАЯВКА | |
| | НА ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ | |
| | | | | | | | | | |
| | В отдел | | | | Дата заказа "___"____ 19__г. | |
| | | | | | | | | | |
| | N N пп | наименование трансфузионной среды | группа крови по системе АВО | резус - принадлежность | ед. изм. | к-во | срок исполнения | |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
оборотная сторона
| | | | | | | | | | |
| | N N пп | наименование трансфузионной среды | группа крови по системе АВО | резус - принадлежность | ед. изм. | к-во | срок исполнения | |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | Заказ сделал | | | | | | | | |
| | | | (должность) | | | | (подпись) | |
| | | | | | | | | | | |
| | Заказ принял | | | | | | | | |
| | | | (должность) | | | | (подпись) | |
| | | | | | | | | | | |
Приложение N 24
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055