| СЕРИЯ Б N 000000 | | СПРАВКА |
| | | | | |
| | | (в ред. Приказа МВД РФ от 17.11.2005 N 939) |
| Ответ в отношении: | | | | |
| | | В Главном информационном центре МВД России |
| (фамилия, инициалы) | | | | |
| | | (МВД, ГУВД, УВД субъекта |
| | | | | |
| Ответ получил | | Российской Федерации) |
| "__" ___________ 20__ г. | | имеются сведения в отношении | |
| | | | | фамилия, |
| (подпись) | | | | |
| | | имя, отчество, дата (с указанием |
| Ответ направлен по почте | | | | |
| "__" ___________ 20__ г. | | числа, месяца и года) |
| Списано в дело | | | | |
| "__" ___________ 20__ г. | | и место рождения, |
| | | | | |
| | | дата осуждения, наименование суда |
| | | | | |
| | | (вынесшего приговор), номер (номера) |
| | | | | |
| | | статей Уголовного кодекса, |
| | | | | |
| | | срок и вид наказания, дата и основания |
| | | | | |
| | | освобождения |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | Дополнительная информация | |
| | | | | |
| | | (место гербовой печати) |
| | | | | |
| | | Министр (начальник) | (подпись) | |
| | | | | инициалы, фамилия |