| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Страница | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Форма N | Р | 2 | 4 | 0 | 0 | 1 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Лист А |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения о физическом лице, зарегистрированном в качестве индивидуального предпринимателя |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1. | Данные индивидуального предпринимателя на русском языке |
| 1.1. | Фамилия | |
| 1.2. | Имя | |
| 1.3. | Отчество (при наличии) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. | Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)* |
| 2.1. | Фамилия | |
| 2.2. | Имя | |
| 2.3. | Отчество (при наличии) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. | Пол | | | муж. | | жен. | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. | Сведения о рождении |
| 4.1. | Дата рождения | |
| 4.2. | Место рождения | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Заявитель | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | *Заполняется иностранными гражданами или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации. |