ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госкомстата РФ от 04.09.2000 N 76 (ред. от 28.01.2009) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ МИНЗДРАВОМ РОССИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ"



Форма N 15 СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПОДЛЕЖАЩЕГО ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО - ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР


(в ред. Постановлений Госкомстата РФ от 23.05.2002 N 124, от 03.09.2002 N 173)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПОДЛЕЖАЩЕГО ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО - ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР,
за 20__ год
Представляют: Сроки представления Форма N 15
Утверждена
Постановлением Госкомстата России от 4 сентября 2000 г. N 76
амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздрава России, осуществляющие наблюдение и учет лиц, включенных в Российский государственный медико - дозиметрический регистр:
- центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу) центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел) отчет каждого подведомственного учреждения:
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения:
- Минздраву России;
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения Минздрав России в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:
- Госкомстату России 		5 января




в установленные последним сроки





в установленные последним сроки






25 марта 		Годовая
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код (проставляет отчитывающаяся организация)
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД отрасли по ОКОНХ территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0609370

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование показателей N строки Лица, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии Их дети Лица, эвакуированные из зоны воздействия или выехавшие добровольно с 26.04.86 из зоны отчуждения Их дети Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных территориях в результате аварии
всего в том числе дети из них:
в зоне с правом отселения в зоне отселения
всего в том числе дети всего в том числе дети
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Состояло под наблюдением на начало отчетного года (4/01
Вновь взято под наблюдение 02
Выбыло из-под наблюдения 03
из них умерло (из стр. 03) 04
Состоит под наблюдением на конец отчетного года - всего 05
из них: осмотрено 06
включено в регистр 07
Первично признано инвалидами в связи с установленной причинной связью радиационным воздействием вследствие аварии на ЧАЭС по группам: I 08
II 09
III 10
Инвалиды с детства 11
Проведено лечение: амбулаторно 12
в стационаре 13
Проведено оздоровление: в санаторно - курортных учреждениях 14
в домах отдыха 15
в пансионатах 16
Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___" _________ 20___ год
(номер контактного
телефона) 		(дата составления
документа)